以今年1月成立的瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體為例，該醫(yī)聯(lián)體由1家三級醫(yī)院——瑞金醫(yī)院、2家二級醫(yī)院和4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。

　　據(jù)醫(yī)聯(lián)體有關(guān)章程，與之簽約的居民將得到“社區(qū)首診”、“分級轉(zhuǎn)診”等就醫(yī)流程所帶來的便利：如有身體不適先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成首診，同時(shí)享受住院轉(zhuǎn)診綠色通道，通過社區(qū)醫(yī)院預(yù)約二、三級醫(yī)院專家門診等，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。但該醫(yī)聯(lián)體運(yùn)轉(zhuǎn)5個(gè)月來，病人分流并不很理想。上海市衛(wèi)生局的一項(xiàng)調(diào)查顯示，20%的上海市民反對醫(yī)聯(lián)體模式。知情人士稱，實(shí)際情況是僅有20%的市民贊成這一模式。據(jù)了解，上海的醫(yī)保卡從一開始就沒有就醫(yī)限制，這給醫(yī)聯(lián)體的簽約率帶來一定影響。

　　上海市崇明縣醫(yī)聯(lián)體方案設(shè)計(jì)顧問、上海交大醫(yī)學(xué)院教授鮑勇指出，醫(yī)保報(bào)銷政策也沒能使病人分流。雖然報(bào)銷比例已大幅拉開檔次，社區(qū)就診報(bào)銷90%，三級醫(yī)院只報(bào)50%，但由于病人自付部分的金額通常并不很高，因此這種引導(dǎo)作用有限。鮑勇認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體的首要目標(biāo)應(yīng)是提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療建設(shè)。上海市衛(wèi)生局醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處處長晏波也曾在一個(gè)內(nèi)部論壇上透露，將來可能考慮單病種支付，大幅度拉開醫(yī)保支付比例。

　　利益、體制難整合

　　體制矛盾亦是醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮效應(yīng)的障礙。醫(yī)聯(lián)體引導(dǎo)醫(yī)療資源合理使用的核心杠桿就是醫(yī)保預(yù)付制，按照簽約的醫(yī)保人數(shù)統(tǒng)一發(fā)放醫(yī)保額度，實(shí)行聯(lián)合體內(nèi)的統(tǒng)籌管理與調(diào)控。

　　根據(jù)這一辦法，醫(yī)保基金的年度預(yù)算總額由原來對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分別預(yù)算，改變?yōu)閷β?lián)合體統(tǒng)一預(yù)算，總額預(yù)算指標(biāo)由成員醫(yī)院統(tǒng)一掌控使用，這樣各醫(yī)院會出于利益最大化原則，推動社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力的提高和雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。

　　參與過醫(yī)改方案設(shè)計(jì)的上海社科院教授胡蘇云擔(dān)心，在醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)部協(xié)商機(jī)制中，三級醫(yī)院的強(qiáng)勢地位將擁有更多話語權(quán)。

　　鮑勇透露，上海將設(shè)計(jì)一套考核指標(biāo)，通過它來建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的利益分配機(jī)制。他表示，這是醫(yī)聯(lián)體順利運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵問題?！白铍y的還在于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)是截然不同的兩套體制?！滨U勇說。

　　目前上海的一、二級醫(yī)院都隸屬于各區(qū)縣，由區(qū)級財(cái)政負(fù)責(zé)投入，且基層醫(yī)院基本上搞了收支兩條線管理；而三級醫(yī)院則是自負(fù)盈虧，其隸屬關(guān)系也比較復(fù)雜，既包括像崇明縣醫(yī)聯(lián)體龍頭新華醫(yī)院這樣的上海市屬三甲醫(yī)院，也包括瑞金醫(yī)院這樣的高校附屬醫(yī)院，將來如果醫(yī)聯(lián)體推廣開來，還可能涉及部隊(duì)醫(yī)院等。

　　“國內(nèi)的醫(yī)院很難‘統(tǒng)’?！鄙虾Ｉ昕滇t(yī)院發(fā)展中心副主任高解春指出，“國外搞醫(yī)療集團(tuán)化只需整合資產(chǎn)，而我們的醫(yī)聯(lián)體只能整合病人?！?

　　醫(yī)聯(lián)體的現(xiàn)有機(jī)制尚不足以應(yīng)付上述問題。據(jù)介紹，醫(yī)聯(lián)體采取的是理事會領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制，聯(lián)合體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能獨(dú)立開展業(yè)務(wù)，必須通過新的管理機(jī)構(gòu)運(yùn)作，基層醫(yī)院的院長負(fù)責(zé)執(zhí)行。

　　“根本問題是醫(yī)聯(lián)體沒有獨(dú)立法人資格，也就是沒有合法的主體地位?！苯K省無錫市醫(yī)院管理中心的一位卸任領(lǐng)導(dǎo)表示。